Проекты

Краткое описание

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон, ОМС) гарантирована защита прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи.
В силу Федерального закона оказание медицинской помощи осуществляется через ОМС. В связи с этим ключевая роль в работе с застрахованными лицами, недовольными объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи отводится территориальным фондам ОМС и их филиалам на местах, а также страховым медицинским организациям (далее – Страховые органы). В целях организации этой работы ФФОМС издан приказ от 28.02.2019г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ).
Согласно Приказа контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляют Страховые органы.
В рамках Проекта предлагается создать общественный орган, выполняющий функцию "страхового представителя", в котором граждане имели бы возможность получить юридическую или медицинскую консультацию по оказанной медицинской помощи и правовую помощь при подаче жалобы в Страховые органы, которые обязаны провести целевую экспертизу качества медицинской помощи.
Целью Проекта является создание Общественного Центра Страховой Медицины (далее – ОЦСМ).
Основной задачей ОЦСМ является донесение до граждан Миасского городского округа (далее - МГО), прежде всего через своих активистов, понимания принципов и программ ОМС и оказание в связи с этим помощи застрахованным лицам в защите их прав и законных интересов.
Бюджет Проекта предусматривает материальное обеспечение деятельности ОЦСМ и информационную кампанию по популяризации принципов ОМС и программ оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС среди жителей МГО и участие в этом ОЦСМ и активных граждан МГО.
Для работы с гражданами в состав ОЦСМ планируется привлечь высококлассных специалистов в области права и психологии и заключить соглашения с ТФОМС Челябинской области и страховыми медицинскими организациями.
Специалисты ОЦСМ:
- информируют граждан о принципах и программах ОМС и их правах в сфере ОМС
- ведут разъяснительную работу о бесплатной медицинской помощи
- осуществляют прием и консультации застрахованных лиц
- проводят мониторинг социальных сетей и средств массовой информации Миасского городского округа и предлагают помощь гражданам (застрахованным лицам), выражающим в социальных сетях либо в средствах массовой информации недовольство оказанной/неоказанной медицинской помощью
- оказывают содействие в подаче жалоб в Страховые органы
- взаимодействуют со Страховыми органами
- осуществляют контроль за рассмотрением жалоб застрахованных лиц
- представляют застрахованных лиц в суде и других органах

Цель

1. Целью Проекта является создание Общественного Центра Страховой Медицины, который выполняя функцию "страхового представителя", обеспечит связь застрахованных лиц Миасского городского округа со страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области (Миасским межрайонным филиалом №6) в случаях нарушения их прав и законных интересов при оказании медицинской помощи.

Задачи

1. Оснащение и организация функционирования ОЦСМ
2. Организация взаимодействия ОЦСМ и застрахованных лиц со страховыми органами
3. Привлечение граждан к участию в организации процесса контроля качества медицинской помощи за счет взаимодействия ОЦСМ с гражданами
4. Развитие принципов страховой медицины в системе обязательного медицинского страхования
5. Повышение качества медицинской помощи

Обоснование социальной значимости

Жизнь и здоровье являются высшей ценностью каждого человека. Без здоровья утрачивают значение практически все блага жизнедеятельности, обесцениваются мечты и планы. От эффективного решения вопросов охраны здоровья и оказания медицинской помощи напрямую зависит продолжительность жизни человека. Поэтому охрана здоровья, бесплатная медицинская помощь в социологических рейтингах значимости прав и свобод человека и гражданина каждый год занимают первое место, а укрепление здоровья населения рассматривается как одно из главных направлений политики государства. По данным Доклада Уполномоченного по правам человека за 2019 год «наибольшее значение россияне отводят правам в сфере здравоохранения, образования, жилищного и социального обеспечения, трудовых правоотношений. Как и в прошлые годы, преобладающее число опрошенных (80%) среди наиболее значимых прав указали право на бесплатную медицинскую помощь. В 2017 году этот показатель составил 81%, в 2018 году — 78%. Опросы подтверждают, что не удовлетворены ситуацией в российском здравоохранении 53% граждан, 35% считают ее удовлетворительной, хорошей — всего 7%. Особенно часто плохую оценку системе здравоохранения давали лица старшего возраста (60% среди лиц 45–60 лет, 59% среди лиц старше 60 лет), а также граждане с низким уровнем дохода (65%). Большое беспокойство граждан вызывают высокие цены на лекарства (66%), нехватка врачей (59%), длительные сроки ожидания медицинской помощи (39%), плохая организация приема пациентов в поликлиниках и больницах (33%). Своевременной реакцией на общественные настроения стало утверждение Президентом Российской Федерации Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».
В настоящее время действует национальный проект «Здравоохранение» , разработанный в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 06.06.2019г. №254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» (далее – Указ).

Указом установлено:
- наиболее значимыми вызовами национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан являются неудовлетворенность граждан доступностью и качеством медицинской помощи, а также замещение бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинскими услугами, предоставляемыми на платной основе, что влечет за собой нарастание социальной напряженности в обществе
- уровень удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в 2017 году составил 39,9 процента.
Среди задач развития системы здравоохранения Указом предусмотрены:
- развитие системы управления качеством медицинской помощи; - - развитие системы независимой оценки качества и условий оказания услуг медицинскими организациями, осуществляемой общественными советами по проведению независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая информирование населения о результатах такой оценки; - формирование системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, включая развитие института страховых представителей, открытие офисов страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц, в том числе в целях досудебного урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, а также информирование населения о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Предлагаемый Проект направлен на участие ОЦСМ в решении указанных задач, выполняя функцию "страхового представителя" застрахованных лиц Миасского городского округа (далее - МГО). В МГО как и во всей России жителей прежде всего волнуют вопросы получения качественной, своевременной и в полном объеме медицинской помощи. Недостатки, присущие системе здравоохранения, вызывают недовольство и нарекания у граждан, однако в силу субъективных причин их недовольство оказанной/неоказанной медицинской помощью не доходит до Страховых организаций. Несмотря на то, что Страховые органы в силу приказа ФФОМС проводят анкетирование застрахованных лиц, граждане за защитой своих прав к ним практически не обращаются. Так, на сайтах страховых компаний, указанных партнерами Проекта, нет информации ни об одной жалобе и соответственно проведенных мероприятиях по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Кроме того, граждане не видят работы страховых представителей по защите их прав.
Наладив взаимодействие ОЦСМ с застрахованными лицами и Страховыми органами, в МГО будет сформирована система защиты прав застрахованных лиц.

География проекта

Миасский городской округ Челябинской области

Целевые группы

1. Застрахованные в системе ОМС граждане Миасского городского округа, в том числе пенсионеры.