Проекты

Краткое описание

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон) гарантирована защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования ( далее - ОМС ) при оказании медицинской помощи. В силу Закона оказание медицинской помощи осуществляется через ОМС. В связи с этим ключевая роль в работе с застрахованными лицами, недовольными объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи отводится территориальным фондам ОМС и их филиалам на местах, а также страховым медицинским организациям (далее – Страховые органы). В целях организации этой работы Федеральным Фондом ОМС издан приказ от 28.02.2019г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ). Согласно Приказа контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляют Страховые органы в форме целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее – Контроль). Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.
В рамках предлагаемого Проекта предусматривается участие общественности в системе независимой оценки качества работы медицинских организаций. Предлагается создать Общественный Центр Страховой Медицины (далее - ОЦСМ), выполняющий функцию "общественного страхового представителя", в котором граждане имели бы возможность получить юридическую или психологическую консультацию по оказанной медицинской помощи, моральную поддержку и правовую помощь при подаче жалобы в Страховые органы на ненадлежащую или не оказанную медицинскую помощь для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Команда Проекта с привлечением волонтеров:
- ведут широкую деятельность по информированию граждан о принципах и программах ОМС и правах граждан в сфере ОМС
- осуществляют ежедневный прием застрахованных лиц, неудовлетворенных оказанной медицинской помощью
- проводят мониторинг социальных сетей и средств массовой информации Миасского городского округа и предлагают помощь гражданам, выражающим в социальных сетях либо в средствах массовой информации недовольство оказанной медицинской помощью
- консультируют застрахованных лиц
- оказывают содействие в подаче жалоб в Страховые органы
- взаимодействуют со Страховыми органами
- осуществляют контроль за рассмотрением жалоб застрахованных лиц
- представляют застрахованных лиц в суде и других органах
Проект предусматривает материальное обеспечение деятельности ОЦСМ и информационную кампанию в Миасском городском округе по популяризации системы ОМС в вопросах защиты прав застрахованных лиц и развитии системы независимой оценки качества бесплатной медицинской помощи.

Цель

1. Целью Проекта является ресурсное обеспечение деятельности Общественного Центра Страховой Медицины, который, выполняя функцию "общественного страхового представителя", пропагандирует принципы и программы ОМС и обеспечивает совместно со страховыми органами защиту прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

Задачи

1. Оснащение и организация функционирования ОЦСМ с привлечением волонтеров
2. Организация взаимодействия ОЦСМ и застрахованных лиц со страховыми органами
3. Привлечение граждан к участию в организации процесса контроля качества медицинской помощи за счет взаимодействия ОЦСМ с гражданами
4. Пропаганда принципов страховой медицины в системе обязательного медицинского страхования и программ оказания медицинской помощи
5. Повышение качества медицинской помощи

Обоснование социальной значимости

Жизнь и здоровье являются высшей ценностью каждого человека. От грамотного и эффективного решения вопросов охраны здоровья и оказания медицинской помощи напрямую зависит продолжительность жизни человека. Поэтому охрана здоровья, бесплатная медицинская помощь в социологических рейтингах значимости прав и свобод человека и гражданина каждый год занимают первое место, а укрепление здоровья населения рассматривается как одно из главных направлений политики государства. По данным Доклада Уполномоченного по правам человека за 2019 год наибольшее значение россияне отводят правам в сфере здравоохранения. 80% среди наиболее значимых прав указали право на бесплатную медицинскую помощь.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон). Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения.
Численность лиц, застрахованных по ОМС, принятая для формирования бюджета Федерального фонда ОМС и бюджетов территориальных фондов ОМС на 2020 год, составила 146,3 млн. человек (все граждане России), в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан.
Удовлетворенность граждан уровнем медицинской помощи зависит не только от материальной базы, но и от работы медицинского персонала и его отношения к своим обязанностям. Часто в медицинских организациях имеет место нарушение прав застрахованных лиц на медицинскую помощь в рамках полиса ОМС и навязывание вместо нее платных медицинских услуг, а также нарушение прав на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
Указом Президента РФ "О Стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2025 года" установлено, что вызовом национальной безопасности является неудовлетворенность граждан доступностью и качеством медицинской помощи, а также замещение бесплатной медпомощи платными услугами. Исходя из этого, Указом предусмотрено развитие системы управления качеством медицинской помощи, развитие системы независимой оценки качества и условий оказания медицинской помощи, формирование системы защиты прав застрахованных лиц, включая развитие института "страховых представителей".
Согласно данным Федерального фонда ОМС количество страховых представителей всего составляет 10311 человек (http://www.ffoms.gov.ru/for-citizens/insurance-representatives/), из них первого уровня 4794 человека. Практика обращений к страховым представителям в Миасском городском округе свидетельствует, что они не обеспечивают на надлежащем уровне индивидуальную работу с застрахованными лицами в силу малочисленности страховых представителей. Насущно необходим орган, выполняющий функцию «общественного страхового представителя», использующий широкий потенциал волонтерского движения, в котором граждане имели бы возможность получить юридическую или психологическую консультацию по оказанной медицинской помощи и правовую помощь при подаче жалобы в Страховые органы на ненадлежащую медицинскую помощь для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Именно на решение поставленных Указом Президента РФ задач и направлен предлагаемый Проект. В рамках предлагаемого Проекта планируется ресурсное (финансовое и материальное) обеспечение деятельности созданного 26 января 2021 года Общественного Центра Страховой Медицины (далее – ОЦСМ), выполняющего функцию "общественного страхового представителя", в котором застрахованные по ОМС лица, пенсионеры, инвалиды (целевые группы Проекта) имели бы возможность получить медицинскую, юридическую или психологическую консультацию по оказанной медицинской помощи, моральную поддержку и правовую помощь при подаче жалобы в Страховые органы на ненадлежащую или не оказанную медицинскую помощь для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Предлагаемый Проект является стартапом, однако, по заключению экспертов, в том числе Страховых органов, данное направление востребовано целевыми группами Проекта. Деятельность ОЦСМ будет способствовать развитию потенциала системы ОМС за счет вовлечения в процесс контроля качества и условий оказания медицинской помощи общественных организаций и волонтеров для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц. Основной задачей ОЦСМ является популяризация среди граждан Миасского городского округа принципов и программ ОМС, участие в системе независимой оценки качества работы медицинских организаций, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, и оказание в связи с этим содействия целевым группам Пректа в защите их прав и законных интересов при получении медицинской помощи.

География проекта

Миасский городской округ Челябинской области

Целевые группы

1. Застрахованные в системе ОМС лица
2. Пенсионеры
3. Инвалиды